Saisissez dans la barre de recherche ci-dessous les démarches (exemple : recensement citoyen; Etat civil…) que vous souhaitez effectuer, vous trouverez la réponse à vos demandes en quelques clics!

Formulaire

Prescription médicale de transport (Formulaire 11574*06)

Vérifié le 11 octobre 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d'information n°50742#06.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :